（　買取　・　委託　）　申込書

年　　　月　　　日

【ご注意事項】

・　上記の（買取・委託）のいずれかに○をつけてください。

・　身分証明書のコピーが必要です。この申込書と併せて、商品とご一緒に同梱してください。

・　買取り申し込みをする方の自筆でのご署名と捺印をお願い致します。. 　　　　　　　　（20歳未満の方は保護者の方の御署名と印鑑をお願いします。）

私は、同梱商品をバイセル上野に買取りを申し込みます。査定結果について同意した場合は一切の変更、異議を申しません。買取り申込商品はすべて正規商品であり万が一、コピー品、盗品などであった場合は一切の責任を負う事を約束致します。添付身分証明書のコピーと下記内容に間違いはありません。

申込者ご署名	印

申込者保護者ご署名	印

フリガナ：
お名前：
ご住所：	〒　　　　-
電話番号：
携帯電話番号：
商品数：
ご希望の送金方法： （どちらかを○で囲んでください）	１．銀行振り込み　　・　　　２．現金書留
口座番号： (銀行売り込みご希望の方のみご記入ください。）	銀行 本店・支店 口座番号 口座名義人 　　銀行 支店 普通・当座